Inschrijven – Tandartsenpraktijk van den Dorpel – Yerseke

Inschrijven

De praktijk is gericht op de kernen Yerseke en Kruiningen en de direct aangrenzende dorpen.

Door de grote toeloop en de hoge werkdruk is vanaf heden de opening voor nieuwe inschrijvingen beperkt.

Nieuwe inschrijvingen als patiënt zijn alleen mogelijk na voorgaand overleg en instemming met de praktijkmanager.

U kunt dat via de contactpagina van de website doen of evt. telefonisch.

Het invullen van het inschrijvingsformulier op de website is dus geen inschrijving maar alleen het achterlaten van uw persoonsgegevens.

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord